Diagnostic des hyperaldostéronismes

1. Circonstances de découverte

1.1. Hypertension artérielle

Un excès en minéralocorticoïdes peut être suspecté chez tout patient ayant la triade hypertension artérielle, hypokaliémie inexpliquée et alcalose métabolique. L’hypokaliémie fortement évocatrice doit être recherchée systématiquement lors de l’évaluation initiale d’un sujet hypertendu et avant toute prescription médicamenteuse (pas de diurétique en cas d’hypokaliémie préexistante !).

L’étude familiale systématique de certaines formes rares d’hyperaldostéronisme familial a montré l’expression inconstante soit de l’hypokaliémie soit de l’hypertension artérielle démontrant que des facteurs environnementaux (apport en sel par exemple) modulent considérablement l’expression clinique d’un excès de minéralocorticoïdes.

1.2. Hypokaliémie

L’association d’une hypokaliémie < 3.6 mmol/l en l’absence de traitement diurétique associée à une kaliurèse inadaptée et une hypertension artérielle doit faire évoquer en priorité un hyperminéralocorticisme.

L’hypokaliémie induite par l’excès de minéralocorticoïde résulte d’une fuite urinaire de potassium. Le recueil des urines de 24 heures obtenu en l’absence de tout traitement diurétique et en régime normosodé met en évidence une fuite urinaire inappropriée de potassium définie par une concentration urinaire de potassium supérieure à 30 mmol/jour chez un patient hypokaliémique ( [1].

La reconnaissance récente de formes normokaliémiques d’hyperminéralocorticisme (jusqu’à 25 % des cas ?) a fait remonter la valeur seuil de kaliémie justifiant l’exploration hormonale. L’analyse par courbe ROC indique cependant que le risque de méconnaître un hyperaldostéronisme est très faible lorsque la kaliémie est > 3,9 mmol/l.

Dans les formes normokaliémiques d’hyperminéralocorticisme primitif, le diagnostic peut être parfois évoqué secondairement en cas de résistance au traitement usuel ou par la survenue d’une hypokaliémie profonde et persistante sous traitement diurétique.

En pratique il semble justifié de réaliser une exploration hormonale lorsque l’hypertension artérielle est sévère ou résistante, si la kaliémie est régulièrement < 3.9 mmol/l ou si la kaliémie baisse franchement sous traitement diurétique.

1.3. Alcalose métabolique

L’excès en minéralocorticoides est associé à une augmentation de la réabsorption sodée, avec expansion volémique, une hypokaliémie avec kaliurèse élevée, une excrétion nette d’acide augmentée (stimulation de l’ammoniogénèse) et une réduction de la filtration glomérulaire. Le degré d’alcalose métabolique est lié à la sévérité de l’hypokaliémie. La particularité est l’augmentation de la chlorurèse > 20 mmol/l témoignant d’une expansion volémique.

Au cours des hyperaldostéronismes primitifs, la concentration plasmatique de bicarbonate est > 30 mmol/l dans 85 % des cas et > 40 mmol/l dans 40 %.

2. Diagnostic

L’évaluation séquentielle d’un patient ayant une hypertension artérielle et une hypokaliémie doit comprendre les tests suivants :

2.1. Activité rénine plasmatique

La mesure de l’activité rénine plasmatique doit être réalisée devant une HTA avec hypokaliémie par fuite rénale de potasssium.

• Une valeur élevée traduit l’existence d’un hyperaldostéronisme dit secondaire (à l’élévation de la rénine) (voir Section 3). Cette situation traduit l’activation globale du système rénineangiotensine-aldostérone par une baisse de la pression de perfusion d’un ou deux reins (hypovolémie ou ischémie).

• Inversement la mise en évidence d’une activité rénine plasmatique basse, généralement inférieure à 1 ng/ml/h témoigne d’une expansion volémique et donc d’un excès primitif en minéralocorticoïdes. Les différentes causes d’hyperminéralocorticisme peuvent être différenciées entre elles en mesurant la concentration plasmatique d’aldostérone et l’excrétion urinaire des métabolites de l’aldostérone.

2.2. Aldostérone plasmatique ou urinaire

La situation la plus fréquente est l’augmentation de la concentration plasmatique d’aldostérone supérieure à 30 ng/dl ou une augmentation de l’excrétion urinaire d’aldostérone des 24 heures (supérieure à 15 mcg/jour). La persistance de la sécrétion d’aldostérone malgré l’hypervolémie témoigne du caractère autonome de la sécrétion d’aldostérone (hyperaldostéronismes primitifs).

Dans certains cas plus rares, la concentration plasmatique d’aldostérone est effondrée ce qui suggère la présence et l’action d’autres minéralocorticoïdes que l’aldostérone (voir Section 3).

2.3. Rapport aldostérone/rénine

L’aldostéronémie élevée et l’activité rénine plasmatique basse au cours de l’hyperaldostéronisme primitif a fait proposer d’utiliser le rapport aldostérone plasmatique/activité rénine plasmatique comme une méthode de dépistage de cette affection.

Ce rapport constitue un bon examen de débrouillage à condition de le réaliser dans des conditions strictes, standardisées et d’établir ses propres valeurs de référence :

• apport alimentaire riche en sel et en potassium (UNa > 100 mmol/j et UK > 40 mmol/j),
• arrêt des médicaments antihypertenseurs modifiant le système rénine-aldostérone (IEC, ARA2, béta-bloqueurs, diurétiques, spirolactone). La variabilité de la rénine et de l’adostérone justifient au moins 2 mesures de ce rapport (20 % de faux positifs seront mis en évidence par les dosages ultérieurs).
• En pratique, il est nécessaire d’introduire un critère supplémentaire au diagnostic biologique : élévation de l’aldostéronémie ou de l’aldostéronurie des 24h.

La valeur moyenne du rapport AP/ARP est 4 à 5 chez les sujets témoins normotendus et chez les patients avec hypertension artérielle essentielle contre plus de 30, voire 50 chez la plupart des patients ayant un hyperaldostéronisme primitif. La combinaison d’une concentration plasmatique d’aldostérone supérieure à 20 ng/dl et d’un rapport AP/ARP supérieur à 30 a une sensibilité et une spécificité de 90 % pour le diagnostic d’hyperaldostéronisme primitif.

Le rapport AP/ARP est indiqué chez des patients ayant une HTA avec hypokaliémie ou une HTA sévère ou résistante, situation où il est généralement rentable de dépister et rechercher une cause spécifique. Il est dans ce cas plus difficile d’interrompre les médicaments antihypertenseurs.

Rappelons que ce test ne détecte pas les patients qui ont un excès de minéralocorticoïdes autres que l’aldostérone .

3. Principales causes d’hyperminéralocorticisme

Sur une base clinico-biologique, trois sous-groupes d’hyperminéralocorticisme peuvent être schématiquement distingués selon le niveau de rénine et d’aldostérone circulante.

3.1. Hyperaldostéronisme secondaire

L’hyperaldostéronisme est secondaire à l’activation du système rénine-angiotensine (rénine élevée). L’hyperaldostéronisme secondaire associé à une HTA traduit globalement une ischémie rénale. L’hyperaldostéronisme secondaire s’observe au cours de diverses formes d’hypertension comme l’hypertension artérielle maligne, l’hypertension rénovasculaire et les rarissimes tumeurs sécrétant de la rénine (réninome).

Artériographie d’une tumeur à rénine. Ces tumeurs sont des hémangiopéricytomes hautement vasculaires et développés au dépends des péricytes péricapillaires de Zimmerman et des veinules postcapillaires. Ces tumeurs peuvent être ausi associées à une ostéomalacie oncogénique ou à un syndrome de Kasabach-Merritt

Aspect histologique de cette même tumeur : coloration immunohistochimique révélant la rénine

3.2. Hyperaldostéronisme primitif

L’hyperminéralocorticisme peut être primitif, lié à l’excès de production d’un minéralocorticoïde actif. Dans 90% des cas le minéralocorticoide responsable est l’aldostérone.

Les hyperaldostéronismes primitifs sont liés pour 2/3 des cas à un adénome surrénalien et dans les cas restants à une hyperplasie bilatérale de la surrénale. L’hypertension est dans ce cas induite par la rétention hydrosodée et l’expansion volémique qui freine la sécrétion de rénine et d’angiotensine II (rénine circulante basse ou effondrée).

Plus exceptionnellement il s’agit d’un hyperaldostéronisme familial de type 1 encore appelé hyperaldostéronisme suppressible par les glucocorticoïdes (GRA) au cours duquel l’excès de sécrétion d’aldostérone est lié à la stimulation par l’ACTH.

3.3. Hyperminéralocorticisme à aldostérone basse (= pseudo-hyperaldostéronisme)

Il existe des signes d’activité excessive des minéralocorticoïdes mais liée à un agent autre que l’aldostérone. Dans ce cas, la rénine et l’aldostérone plasmatiques sont effondrées.
Les principales circonstances sont les suivantes :

• certaines formes d’hyperplasie surrénaliennes congénitales ou de résistance familiale au cortisol qui ont une présentation similaire.

• les situations au cours desquelles le cortisol agit comme un minéralocorticoïde : ingestion chronique de réglisse ou de substances contenant de l’acide glychéritinique ; le syndrome génétique rare de l’excès apparent en minéralocorticoïdes (AME type 1) ; et des formes sévères de syndrome de Cushing, le plus souvent tumorales au cours desquelles il peut y avoir également une hypersécrétion d’autres minéralocorticoïdes, comme la désoxycorticostérone et la corticostérone.

• On en rapproche le syndrome de Liddle (ou pseudo-hyperaldostéronisme de type 1), une maladie génétique rare, liée à une mutation activatrice d’une sous-unité du canal épithélial sodium dans le tube cortical (ce canal est l’une des principales protéines cibles de l’aldostérone dans cette cellule).

• une tumeur productrice de désoxycorticostérone (DOC) qui peut être habituellement détectée par le scanner ou la RMN surrénale.

• les rares formes d’hyperaldostéronisme primitif où le minéralocorticoïde en excès est la 21 D-oxyaldostérone. Ces patients ont toutes les caractéristiques cliniques d’un hyperminéralocorticisme par adénome de Conn (une hypertension, une hypokaliémie et une masse surrénale sur l’imagerie). Cependant le taux d’aldostérone est dans les valeurs normales et une augmentation marquée de l’excrétion de (ou de la conversion périphérique en) 21 D-oxyaldostérone.