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Pourquoi classer l’insuffisance rénale en différents stades ?

Mise à jour le 19 juillet 2020, par Thierry Hannedouche, Temps de lecture estimé : 3 min.
 
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L’insuffisance rénale est un problème de santé publique à travers le monde avec une incidence et une prévalence croisantes, un coût considérable pour les systèmes de soins et malgré cela un pronostic relativement médiocre.
La reconnaissance de cette épidémiologie est à l’origine d’un changement dans la perception des maladies rénales, considérées classiquement comme des affections potentiellement mortelles touchant un petit nombre d’individus dialysés ou transplantés, et considérée actuellement comme une condition clinique fréquente dans la population générale et pouvant être la cible de démarches axées sur la prévention, le diagnostic précoce et la prise en charge par des praticiens non néphrologues, avec le soutien de recommandations développées par les agences publiques de santé.

Il existe en effet une prévalence beaucoup plus importante des stades précoces de la maladie rénale chronique (MRC) dont les principales complications sont l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale mais aussi le haut risque cardiovasculaire et le risque de mort prématurée.
Les stratégies visant à améliorer le pronostic nécessitent un effort global dirigé vers les stades précoces. La justification d’une initiative globale est évidente car l’épidémie est mondiale, les conséquences cliniques universelles, de même que les stratégies médicales de prévention, détection et traitement.

La classification des maladies repose en général sur de nombreux critères basés sur la sévérité, le diagnostic, le traitement et le pronostic. Le système de classification peut être simple ou complexe mais doit répondre idélement aux critères suivants (1) :
— suffisamment simple pour la plupart des praticens avec des éléments supplémentaires de complexité pour les spécialistes
— doit permettre une identification relativement facile des individus atteints
— doit être basé sur la sévérité pour constituer un outil pronostique et permettre d’établir un plan d’action individualisé par stade
— permettre les comparaisons épidémiologiques pour évaluer les tendances démographiques, identifier les facteurs de risque et l’efficacité des mesures préventives.

Le système de classification le plus récent (Janvier 2011) repose sur un modèle conceptuel de progression des maladies rénales avec, à chaque stade, un risque variable de progression vers soit le stade suivant soit une complication cardiovasculaire ou le décès :
— normalité,
— risque augmenté d’atteinte rénale (ex diabète, hypertension)
— atteinte rénale avérée (ex protéinurie)
— insuffisance rénale (ex réduction du DFGe < 60 ml/min.1,73m2)
— insuffisance rénale terminale (ex traitement de suppléance par dialyse ou transplantation)
La progression vers le stade suivant n’est pas inéluctable et certains stades précoces sont même réversibles sous l’influence des mesures thérapeutiques adaptées (ex réversion de la protéinurie sous IEC).

La classifications des MRC prend en compte actuellement 3 types de paramètres dont le plus important est le débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de MDRD simplifiée à 4 variables (la formule de Cockcroft disparaissant progressivement des recommandations). La classification prend en compte :
— le diagnostic de la maladie rénale sous jacente (ex diabète, hypertension, glomérulonéphrites, autres, etc.)
— le DFG estimé avec 6 stades gravité (G1 > 90 ml/min.1,73m2 ; G2 : 60-89 ml/min.1,73m2 ; G3a : 45-59 ml/min.1,73m2 ; G3b : 30-44 ml/min.1,73m2 ; G4 : 15-29 ml/min.1,73m2 : G5 < 15 ml/min.1,73m2. Le stade G3 est maintenat divisé en 2 sous stades G3a et G3b en raison d’un risque associé très différent. Le stade G5 est de plus affecté d’un suffixe G5D si la patient est dialysé et pour le transplanté d’un suffixe G1T à G5T selon la fonction rénale.
— L’albuminurie, exprimée en rapport mg/gramme de créatinine urinaire, avec 3 stades de gravité : A1 < 30mg/g (normal) ; A2 : 30-299 mg/g (microalbuminurie) ; A3 > 300 mg/g (« macroalbuminurie » ou protéinurie, incluant les valeurs néphrotiques)

L’insuffisance rénale chronique est définie par un DFGe < 60 ml/min.1,73m2 pendant une période de plus 3 mois. Le choix de ce seuil est validé par les données de la méta-analyse de 45 cohortes chez 1 555 322 sujets montrant que le risque d’IRT (mais aussi de mortalité totale, de mortalité cardiovasculaire et d’insuffisance rénale aiguë) augmente exponentiellement avec la réduction du DFGe en dessous de ce seuil (2)

Figure 1 : risque relatif ajusté d’insuffisance rénale terminale selon le DFG estimé et l’albuminurie (bleu < 30 mg/g ; vert 30-299 mg/g, rose > 300 mg/g). Noter l’échelle de risque exponentielle. Le risque augmente significativement pour des DFGe à 60 ml/min.1,73m2 et en deça. Pour chaque valeur de DFGe une albuminurie croissante confère un risque supplémentaire, indépendant et additif mais pas synergique.

risque_renal

Dans cette méta-analyse, le DFGe et l’albuminurie sont les 2 principaux prédicteurs de progression, avec un effet indépendant et additif (Figure 1), permettant l’élaboration d’une véritable grille coloriée (« heatmap ») de gradation du risque de progression (2) (Figure 2).

heatmap

La classification en stade permet également d’établir un plan d’action spécifique à chaque stade. Un exemple schématique de ce plan d’action est illustré dans le Tableau 1.

plan_action_irc