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Hyperaldostéronismes primitifs

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Mise à jour le 9 septembre 2007, par Thierry Hannedouche, Temps de lecture estimé : 6 min.
 
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Objectifs : Questions

  • Hypertension artérielle
  • Hypokaliémie
  • Alcalose métabolique

Le diagnostic d’hyperaldostéronisme primitif (HAP) est habituellement évoqué devant un tableau associant une HTA souvent résistante, une hypokaliémie et une alcalose métabolique.
La découverte d’une aldostéronémie augmentée et d’une rénine basse confirme ce diagnostic.

L’HAP peut survenir dans 2 contextes assez différents :

  • sujet d’âge moyen sans contexte familial
  • sujet jeune voire pédiatrique dans un contexte d’HTA familiale souvent compliquée.

1. Hyperaldostéronisme primitif (syndrome de Conn)

L’hyperaldostéronisme primitif est lié à une hyperproduction d’aldostérone à partir de la zone glomérulaire de la corticosurrénale. Le plus souvent, il s’agit d’un adénome se développant dans une surrénale, parfois il s’agit d’une hyperplasie bilatérale des surrénales.

Aspect macroscopique d’un adénome surrénalien hypersécrétant

L’hyperaldostéronisme primitif (HAP) est défini par l’augmentation de la concentration plasmatique d’aldostérone supérieure à 30 ng/dl ou une augmentation de l’excrétion urinaire d’aldostérone des 24 heures (supérieure à 15 µg/jour).

Le caractère primitif et autonome de la sécrétion d’aldostérone est mis en évidence par l’absence de freination après perfusion de soluté salé isotonique ou mieux après 5 jours de fludrocortisone (0.4 mg/j pendant 5j) associée un régime hypersodé. La concentration plasmatique d’aldostérone descend en-dessous de 6 ng/dl chez les sujets normaux alors que la persistance de valeurs supérieures à 10 ng/dl est très évocatrice d’hyperaldostéronisme primaire (les valeurs intermédiaires entre 6 et 10 n’ont pas de valeur diagnostique). Ce test a une bonne sensibilité diagnostique s’il est réalisé dans de bonnes conditions, c’est-à-dire chez des patients en position allongée et relativement normokaliémiques, sans supplémentation potassique.

Une fois que le diagnostic d’hyperaldostéronisme primitif non suppressible a été établi, il faut distinguer un adénome unilatéral ou rarement un carcinome d’une hyperplasie bilatérale.

Les valeurs des différents tests de suppression pour discriminer entre l’hyperplasie bilatérale et l’adénome ne sont pas suffisamment fiables pour être exploitées en clinique. L’augmentation des concentrations plasmatiques et urinaires des dérivés 18 hydroxylés de l’aldostérone (18hydroxycorticostérone) et du cortisol (18-oxocorticol) est retrouvée chez un grand nombre de patients avec un adénome mais jamais au cours de l’hyperplasie. Ce dosage est en pratique peu facilement accessible.

Le diagnostic hormonal d’HAP conduit à la pratique du scanner surrénalien qui est devenu la technique d’imagerie de choix. La tomodensitométrie doit comprendre des coupes fines de 1,5 à 3 mm d’épaisseur et permet de visualiser les surrénales dans pratiquement 100 % des cas. Typiquement le scanner montre en cas d’adénome une tumeur surrénalienne de 10 à 25 mm de diamètre (parfois plus petite < à 10 mm), homogène, ronde, hypodense (-2,2 UH), fixant peu le produit de contraste.

Globalement la sensibilité du scanner est de 60-80 %, meilleure pour les adénomes > 1 cm (80 % des cas environ). Ceci est lié au fait que la taille des glandes surrénales varie considérablement à la fois chez le sujet sain mais aussi en raison du stress ou de maladies chroniques. Cette variation de taille est particulièrement problématique lorsque l’adénome est de petite taille.

En présence d’un tableau hormonal évocateur et de l’image typique d’adénome unilatéral, le patient peut être opéré sans autre investigation.

Aspect scanner d’un adénome de Conn (flèche)

A l’inverse, il peut s’agir d’une hyperplasie des deux surrénales déformées par plusieurs nodules, le patient est du ressort du traitement médical.

Le plus souvent, le diagnostic est indécis :

  • Le scanner surrénalien est normal, situation compatible avec un microadénome (< 1 cm) ou un hyperaldostéronisme idiopathique
  • le scanner retrouve une image nodulaire faisant discuter un microadénome ou un
    macronodule uni- ou bilatéral dans le cadre d’une hyperplasie.

Aspect scanner d’une hyperplasie surrénale bilatérale

La scintigraphie au iodocholestérol est tombée en désuétude, car cet examen est peu sensible en cas de petite tumeur c’est-à-dire dans les cas difficiles où le scanner n’apporte pas la réponse.

Lorsque l’imagerie par scanner ne permet pas de trancher définitivement, il est alors nécessaire de recourir au cathétérisme des veines surrénaliennes (KTVSR) avec dosages séparés de l’aldostérone et du cortisol de façon à valider un gradient d’aldostérone témoin de la latéralisation de sécrétion en cas d’adénome. Le test peut être sensibilisé par l’administration préalable d’ACTH et il faut de plus mesurer simultanément la concentration de cortisol pour être sûr que le prélèvement est bien fait dans les veines surrénales et non pas dans la veine cave.

Le critère de succès "technique" du prélèvement (cathétérisme de la veine surrénale) est l’obtention d’une cortisolémie surrénale (au moins le double de la cortisolémie de la veine cave inférieure). Le critère de latéralisation est un rapport aldostérone/cortisol au moins 5 fois plus élevé d’un coté. Cette technique doit être réalisée par des radiologues expérimentés ; les échecs techniques sont d’environ 5-10 % et les complications sérieuses 1,0 %. La latéralisation de la sécrétion d’aldostérone est un aussi bon critère de réponse à la chirurgie que la mise en évidence d’un adénome proprement dit.

Cathétérisme surrénalien avec mesure d’aldostérone dans les veines surrénales

L’adénome, lésion unilatérale, bénéficie habituellement d’une exérèse chirurgicale, actuellement par laparoscopie. L’adénome est une tumeur arrondie bien limitée de couleur chamoix ou safran riche en inclusions lipidiques, son diamètre habituel est de 10 à 20 mm (moyenne 17 mm). La glande surrénale gauche est en cause plus souvent et les tumeurs sont bilatérales dans environ 50% des cas. La chirurgie n’est réalisée qu’après normalisation de la pression artérielle et de la kaliémie par un traitement antialdostérone pendant quelques semaines.

En cas d’adénome, l’intervention permet la guérison tensionnelle et kaliémique dans la moitié des cas environ. Dans l’autre moitié il y a persistance d’une HTA (ancienne) et parfois d’une hypokaliémie. Le résultat à distance dépend de l’ancienneté de l’HTA, du délai nécessaire à la reconnaissance diagnostique (10 ans en moyenne entre le diagnostic d’HTA et celui de syndrome de Conn !), de l’âge du patient (< 55 ans), du sexe (meilleurs résultats chez les femmes) et de la présence d’un gradient si le cathétérisme surrénalien a été réalisé.

L’hyperplasie bilatérale est traitée médicalement par des antagonistes de l’aldostérone - spironolactone (Aldactone®), éplérénone (Inspra®) - à forte dose et souvent associés à d’autres antihypertenseurs, notamment les bloqueurs des canaux calciques.

L’HAP tumoral lié à un corticosurrénalome malin est rare (< 1 %). Ces corticosurrénalomes secrètent divers stéroides y compris des glucocorticoides, de l’aldostérone et d’autres minéralocorticoides. Ces patients se présentent souvent avec des manifestations mixtes d’HTA et de syndrome de Cushing.


2. Hyperaldostéronisme sensible aux corticoïdes

L’hyperaldostéronisme suppressible par les glucocorticoïdes (GRA, pour “glucocorticoïd remediable aldosteronism”) est une forme rare d’hyperplasie surrénale au cours de laquelle l’hypersécrétion d’aldostérone peut être supprimée par un traitement glucocorticoïde. L’hyperminéralocorticisme est lié à un gène chimérique (aldostérone synthase + promoteur de la 11ß-hydroxylase sensible à l’ACTH) [1].

Le GRA est une maladie génétique transmise selon un mode autosomique dominant. Cette maladie rare doit être suspectée sur la notion d’une histoire familiale d’hypertension artérielle et la survenue précoce de l’hypertension avant l’âge de 21 ans. La concentration plasmatique de potassium est normale dans plus de la moitié des cas à la différence des hyperaldostéronismes primitifs liés à un adénome surrénalien. Un autre signe devant faire suspecter la possibilité d’un GRA est la survenue d’une hypokaliémie lors de l’administration d’un diurétique thiazidique. Un fait clinique marquant est le contraste entre une HTA très sévère et volontiers compliquée et un hyperaldostéronisme biologique assez modéré.

Le GRA peut être suspecté devant la suppression prolongée et à un niveau très bas de l’aldostéronémie sous déxaméthasone (Dectancyl®, 2mg/j pendant 5j). Le diagnostic de GRA est établi sur l’hypersécrétion marquée de produits oxydés en C18 du cortisol, 18hydroxycortisol et 18-oxocortisol. La confirmation génétique repose sur démonstration du gène hybride par l’analyse de l’ADN du sang périphérique.

Le traitement fait appel à l’administration exogène de faibles doses de glucocorticoïdes, dexaméthasone ou prednisone, qui corrigent l’hyperproduction d’aldostérone en diminuant la libération de l’ACTH et aboutissant habituellement à la normalisation de la pression artérielle. La dose de glucocorticoïde doit être suffisante pour corriger l’excès d’aldostérone mais inversement tout surdosage doit être soigneusement évité.

 

Notes

[1Les sujets normaux synthétisent l’aldostérone dans la zone glomérulée de la corticosurrénale qui est dépourvue de l’enzyme 17-hydroxylase requise pour la synthèse du cortisol mais pas dans la zone fasciculée sensible à l’ACTH qui ne possède pas les enzymes requis pour ajouter la fonction aldéhyde à la corticostérone en position C18. Les patients avec un GRA ont une production d’aldostérone sensible à l’ACTH, survenant dans la zone fasciculée. L’anomalie en cause dans toutes les familles atteintes de cette maladie est un gène chimérique sur le chromosome 8 qui contient la région de régulation de la 11-béta-hydroxylase, l’enzyme qui assure la conversion du déoxycortisol en cortisol et la séquence codante du gène de l’aldostérone synthase (18-hydroxylase). La séquence promotrice confère la sensibilité à l’ACTH et la localisation dans la zone fasciculée de la synthèse d’aldostérone.

 

Voir en ligne : Diagnostic des hyperaldostéronismes